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Genre (adulte) * --- Sélectionner un choix --- Masculin Féminin Pronom
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Âge *
Diagnostic (pour déterminer l’éligibilité uniquement) *
Relation avec le bénéficiaire : * --- Sélectionner un choix --- Conjoint(e) Fille Fils Petit-enfant Ami(e) Aide-soignant(e) Self Autre
Si autre, veuillez préciser ci-dessous.
Choses préférées, hobbies, aliments, films, héros, etc. *
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Si autre, veuillez préciser ci-dessous
Tout autre élément qui témoigne de leurs qualités uniques *
Comment avez-vous entendu parler de Songs of Love ? *